Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменений в Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке, утвержденный протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 20.12.2012 N 8>

Приложение № 11

КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕНИЕ
от 21 августа 2014 года

Внести следующие изменения в "Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке":
1. Исключить код 257.
2. Утвердить следующие алгоритмы проверок, выполняемых в рамках автоматизированного контроля ТФОМС (таблица 1):

Код
Наименование
Первичный автоматизированный контроль - 1
Автоматизированный МЭК ТФ - 2
Все - 3
СТ/СЗТ - 1
АПП - 2
СТ/СЗТ и АПП - 3
СМП - 4
Алгоритм проверки
Pasp - 1 Med - 2
Реестр - 3
Код Порядка контроля
60
Некорректный код причины выбытия
1
3
Не ошибка, если KL_USL=8, 9.
1. Поле PR_OUT не соответствует справочнику "Классификатор причин выбытия": STAT=0.
2. Несоответствие виду помощи: VID_RSTR=2, PR_OUT заполнено.
3. (D_END - D_PST>1 и PR_OUT=16) или (D_PST -D_END=0 и PR_OUT=3).
4. PR_OUT=4 при отсутствии следующей записи о нахождении в другом отделении для данного случая госпитализации
2
5.1.4.
86
Некорректные код услуги/обстоятельства
1
3
Поле USL не соответствует справочникам:
услуг (номенклатура № 794), соответствия услуги и обстоятельства.
Не заполнено для ДСС, ДСП, СД, СТ.
Заполнено для KL_USL=2
2
5.1.4.
111
Недопустимое сочетание услуг в одном случае
1
1
(Для приемного отделения)
СПО 601, 602, 603, 604, 605, 606, 618, 619, 620, 623
СПО 701, 702, 703, 704, 705, 706, 718, 719, 720, 723
СПО 401, 402, 404, 405, 406, 418, 419, 423
2
5.1.4.
283
Некорректный вид медицинской помощи (PSV)
1
3
REGION<>42, PSV не соответствует справочнику "Классификатор видов медицинской помощи" V008: DATEEND не заполнено
2
5.1.4.
287
Посещение в стоматологической поликлинике
1
3
KL_USL=2, C_MU=1 и поля TER_MU, KOD_MU соответствуют справочнику "Классификатор подразделений медицинских организаций": KDTYPE=4
3
5.1.4.
288
КСГ не входит в перечень комбинированных и не заполняется
1
1
KSG заполнено и не соответствует справочнику "Классификатор КСГ": COMPLEX=1, PLAN_ONLY=0
2
5.1.4.
289
МО не входит в перечень, оказывающих помощь по указанному КСГ
3
1
VID_RSTR=1,3:
1. нет такого МО в перечне для данного КСГ согласно справочнику "Классификатор соответствия КСГ медицинской организации": CH=1;
2. МО не может заявить к оплате данное КСГ согласно справочнику "Классификатор соответствия КСГ медицинской организации": CH=-1
3
5.1.4.
290
МО не входит в перечень, оказывающих помощь по указанному МКБ
1
1
VID_RSTR=1,3:
1. нет такого МО в перечне для данного МКБ согласно справочнику "Классификатор соответствия МКБ медицинской организации": CH=1;
2. МО не может заявить к оплате данное МКБ согласно справочнику "Классификатор соответствия МКБ медицинской организации": CH=-1
3
5.1.4.
291
Дополнительная услуга по случаю лечения с кодом обстоятельства
1
1
OBST заполнено: наличие услуги KL_USL=8 отдельной записью в медицинской части к основному случаю лечения
2
5.1.4.
292
Комбинированная КСГ не оплачивается в рамках амбулаторной помощи в условиях дневных стационаров
1
1
VID_RSTR=3:
поле KSG заполнено и не соответствует справочнику "Классификатор КСГ": COMPLEX=1, PLAN_ONLY=0, DS=1
3
5.1.4.
293
Некорректный код ВМП
1
1
Поле KD_VMP заполнено и не соответствует справочнику "Классификатор ВМП" V019: STAT=0
2
5.1.4.
294
Несоответствие ВМП МКБ
1
1
Поле KD_VMP заполнено и соответствует справочнику "Классификатор ВМП" V019 и поле DIAG для данного кода ВМП не соответствует справочнику "Классификатор ВМП" V019
2
5.1.4.
295
Несоответствие ВМП медицинской организации
1
1
Поле KD_VMP заполнено и соответствует справочнику "Классификатор соответствия ВМП медицинской организации" и медицинская организация для данного ВМП не соответствует справочнику "Классификатор соответствия ВМП медицинской организации"
3
5.1.4.
296
Несоответствие ВМП КСГ
1
1
Поля KD_VMP, KSG заполнены и соответствуют справочнику "Классификатор ВМП" V019: нет такого КСГ в перечне для данного ВМП
2
5.1.4.
297
Не определено КСГ
1
1
KL_USL=(1,4,5,6,7,8), PR_EXP<>1, поле KSG не заполнено:
не установлено значение КСГ по справочникам "Классификатор соответствия КСГ МКБ" и "Классификатор соответствия КСГ номенклатуре"
2
5.1.4.
298
Некорректная цель посещения по медицинским специальностям эндокринология и урология
1
3
KL_USL=2, SPEC=1127,112603,
CASE<>2,8,10,
возраст пациента до 18 лет включительно
3
5.1.4.
299
Некорректный код услуги в дневном стационаре
1
1
VID_RSTR=3, KL_USL=8, PR_EXP<>1 и USL<>'A07.%'
3
5.1.4.
432
Некорректное значение кода бригады
1
4
KD_BRIG:
1. пусто;
2. не соответствует справочнику "Виды бригад СМП" КО;
3. =4 (психиатрические) и KD_USL=B01.044.001, KD_OBST=50.13.005
(элемент SLUCH, USL)
3
5.1.4.
439
Некорректное значение кода услуги (если заполнено)
1
4
USL:
не соответствует KD_USL=B01.044.001, KD_OBST=50.13.005
(элемент USL)
3
5.1.4.

3. Дополнить Перечень следующим абзацем:
Медицинская организация может удалить реестр, прошедший первичный автоматизированный контроль, направив его на контроль повторно и указав значение KOD_REZ = -1.


------------------------------------------------------------------