Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменения в Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 25.03.2014 N 3>
Приложение № 10
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 19 ноября 2014 года
Внести следующие изменения в "Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования":
1. Первый абзац раздела "Расчет стоимости медицинской помощи" утвердить в редакции:
Расчет стоимости медицинской помощи
С первого по второй рабочие дни, следующие за отчетным периодом, ТФОМС осуществляет проверку реестров, прошедших первичный автоматизированный контроль и загруженных в базу данных, в соответствии с Алгоритмом (приложение 4) по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определяет СМО, в которую предъявляются реестры оказанной медицинской помощи:
- для найденных в базе застрахованных определяет СМО, территорию поликлиники прикрепления, поликлинику прикрепления;
- для незастрахованных новорожденных:
- страховая компания = страховой компании, застраховавшей законного представителя;
и по центральному сегменту единого регистра застрахованных лиц:
- для найденных в центральном сегменте определяет регион страхования;
- для незастрахованных новорожденных определяет регион страхования законного представителя.
2. Четвертый пункт двенадцатого абзаца раздела "Расчет стоимости медицинской помощи" утвердить в редакции:
- файл, содержащий реестры медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам вне медицинской организации прикрепления /направления/ обслуживания (в рамках взаиморасчетов), в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3. Утвердить приложение 4 в следующей редакции:
Приложение 4
Алгоритм
определения СМО /филиала ТФОМС/ региона страхования РФ
для предъявления на оплату реестров оказанной
медицинской помощи
Условие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Инообластной
Y
Y
Y
N
N
N
N
Y
Y
Y
2
Найден в региональном сегменте застрахованных КО
N
N
Y
Y
N
N
N
N
N
N
3
Найден в центральном сегменте застрахованных за пределами КО
Y
N
-
-
-
-
-
N
N
N
4
Новорожденный
-
N
-
-
Y
Y
N
Y
Y
Y
5
Застрахованный в КО представитель
-
-
-
-
Y
N
-
N
N
Y
6
Застрахованный в ЦСЕРЗЛ представитель
-
-
-
-
-
-
-
Y
N
-
Действие
1
Направить реестр в СМО
N
N
N
Y
Y
N
N
N
N
N
2
Направить реестр в филиал ТФ
Y
N
N
N
N
N
N
Y
N
N
3
Направить реестр в МО
N
Y
Y
N
N
Y
Y
N
Y
Y
Таблица решений содержит описание алгоритма принятия решения о выборе СМО/филиала ТФОМС для предъявления на оплату реестра оказанной медицинской помощи.
Таблица состоит из двух частей:
- условия,
- действия
и определяет действия, которые должны быть выполнены при данном сочетании условий.
Например, рассмотрим колонку 1 таблицы решений. Из нее следует, что при выполнении условия: поле REGIO№ реестра имеет значение, отличное от 42 (Кемеровская область), не найдена запись в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, по таблице решения выбирается действие: "Направить реестр в филиал ТФ".
Примечание:
Символ "-" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие не проверяется.
Символ "Y" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие выполняется.
Символ "N" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие не выполняется.
Алгоритмы проверки условий
Инообластной
Условие выполняется, если поле REGIO№ содержит значение, отличное от 42 (Кемеровская область).
Найден в региональном сегменте застрахованных КО
Выполняется поиск по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в результате которого обнаружена запись по совпадению с реестром значений в полях:
1. ФИО, дата рождения, серия и номер полиса;
2. ФИО, дата рождения.
Примечание: для стационарной и стационарозамещающей помощи поиск осуществляется:
1. на дату начала оказания медицинской помощи;
2. на дату окончания оказания медицинской помощи.
Найден в центральном сегменте застрахованных за пределами КО
Выполняется поиск по данным центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в результате которого обнаружена запись по совпадению с реестром значений в полях:
1. ФИО, дата рождения, документ, удостоверяющий личность;
2. ФИО, дата рождения, полис единого образца;
3. ФИО, дата рождения, СНИЛС пациента.
Новорожденный
Определяется в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС КО.
Застрахованный в КО представитель
Условие выполняется, если указан застрахованный в Кемеровской области представитель. Выполняется поиск в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц по данным представителя аналогично поиску на застрахованность пролеченного.
Застрахованный в ЦСЕРЗЛ представитель
Условие выполняется, если указан застрахованный в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц представитель. Выполняется поиск в ЦСЕРЗЛ по данным представителя аналогично поиску на застрахованность пролеченного.
Алгоритмы действий
Направить реестр в СМО
Проставить принадлежность реестра СМО.
Направить реестр в филиал ТФ
Проставить принадлежность реестра филиалу ТФ в соответствии с территорией медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.
Направить реестр в медицинскую организацию
Отклонить реестр от участия в расчете.
------------------------------------------------------------------