Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменений в Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области, утвержденное протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 26.03.2013 N 4>
Приложение № 10
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 21 февраля 2014 года
Внести изменения в Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области.
1) Раздел 3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области принять в редакции:
Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях Кемеровской области определен приказом ДОЗН КО от 18.12.2013 № 1766 "О внесении изменений в приказ ДОЗН КО от 23.07.2013 № 1013".
Для улучшения взаимодействия между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля по случаям, запрошенным страховыми медицинскими организациями, ТФОМС на ЭКМП, предусмотрено предоставление медицинской организацией вместе с медицинскими документами пациента протокола заседания врачебной комиссии с заключением о выявленных недостатках. Субъекты вневедомственного контроля оценивают результаты ведомственной экспертизы, и, в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.
2) Раздел 5. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:
Установить с 01.01.2014 по скорой медицинской помощи объемы плановой МЭЭ и ЭКМП для СМО по законченным случаям лечения 3% и 1,5% соответственно.
Изменить определение законченного случая для амбулаторно-поликлинической помощи:
- амбулаторно-поликлиническая помощь:
- "законченный случай лечения" - обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу заболевания, посещение с профилактической целью, посещение по неотложной помощи внесенные в реестры счета. Среднестатистическое количество посещений на одно обращение пациента (законченный случай лечения), используемое при планировании объемов МЭЭ, ЭКМП, равно трем. Учет посещений ведется в учетной форме № 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому". Ведомость заполняется всеми врачами лечебно-профилактических учреждений, проводящими амбулаторный прием пациентов в поликлинике и на дому, в т.ч. ведущими только консультативный прием. Не учитываются, как посещения, случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой медицинской помощи; обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.; случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях; консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) медицинской организации; посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов). Посещения к врачам вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с осмотром пациента (в т.ч. динамическим в процессе контроля лечения) и соответствующей записью в амбулаторной карте (жалобы, анамнез, соматический статус, локальный статус, диагноз, назначения и т.д.), после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Кроме того, при каждом обращении пациента, заполняется учетная форма № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента".Планирование объемов МЭЭ и ЭКМП по амбулаторно-поликлинической помощи для обращений по поводу заболеваний осуществляется путем деления на три принятых к оплате соответствующих посещений с умножением на норматив 0,8% или 0,5%. Объемы экспертиз по посещениям с профилактической и неотложной целью определяются умножением посещений на соответствующие вышеуказанные нормативы.
Дополнить определение "законченного случая" для скорой медицинской помощи:
- скорая медицинская помощь:
- "законченный случай лечения" - вызов бригады СМП. При планировании объемов экспертиз по скорой медицинской помощи не учитываются вызовы сверх базовой программы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по вызовам сверх базовой программы ОМС страховыми медицинскими организациями не проводится.
Изменить определение "экспертного случая" для амбулаторно-поликлинической помощи:
- обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу заболевания, посещение с профилактической целью, посещение по неотложной помощи внесенные в реестры счета. Как экспертный случай может быть учтено и обращение, подтвержденное одним посещением. Учет посещений ведется в учетной форме № 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому". Ведомость заполняется всеми врачами лечебно-профилактических учреждений, проводящими амбулаторный прием пациентов в поликлинике и на дому, в т.ч. ведущими только консультативный прием. Не учитываются, как посещения, случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой медицинской помощи; обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.; случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях; консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) медицинской организации; посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов); посещения школ здоровья для пациентов. Посещения к врачам вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с осмотром пациента (в т.ч. динамическим в процессе контроля лечения) и соответствующей записью в амбулаторной карте (жалобы, анамнез, соматический статус, локальный статус, диагноз, назначения и т.д.), после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Кроме того, при каждом обращении пациента, заполняется учетная форма № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента".Посещения с профилактической (в т.ч. диспансеризация), неотложной целью подтверждаются соответствующей записью осмотра в амбулаторной (диспансерной) карте (жалобы, анамнез, соматический статус, локальный статус, диагноз, назначения, рекомендации и т.д.). Проведение диспансеризации при стационарном лечении возможно для плановых госпитализаций в медицинских организациях, имеющих поликлинику и стационар. Единицей объема по неотложной медицинской помощи является посещение медицинской организации и посещение на дому по поводу, который может быть классифицирован как "неотложная медицинская помощь".
Дополнить определение "законченного случая" для скорой медицинской помощи:
- вызов бригады скорой медицинской помощи.
3) Раздел 9. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля:
Внести изменения:
При обжаловании заключения СМО медицинская организация также в течение 15 рабочих дней со дня получения актов оформляет в письменном виде Претензию (Приложение 11 к настоящему Положению) и направляет вместе с необходимыми материалами (медицинской, учетно-отчетной и прочей документацией, материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации) в ТФОМС. О направлении Претензии в ТФОМС медицинская организация уведомляет СМО путем направления Претензии по факсу или электронной почтой. Не принимаются территориальным фондом к рассмотрению Претензии без вышеуказанных материалов.
4) Приложение № 12 Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области:
По применению п. 3.12, 4.3 добавить ссылку следующего содержания:
"Понятие: "Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год в АПУ" - это утвержденная стоимость обращения в АПУ в рамках ТПОМС (приложение 2 к ТПГГ, таблица "Утвержденная стоимость ТП по условиям ее оказания на ... год", стр. 21.3 гр. 7).".
По применению п. 4.6.1 дополнить ссылку <7> словами:
"для случаев необоснованного перевода плановой госпитализации в экстренную при подтверждении факта ожидания плановой госпитализации в данный стационар сверх сроков, установленных ТПГГ, в т.ч. при обращениях застрахованных лиц в связи с нарушением условий оказания медицинской помощи, применяется уменьшение оплаты в размере 100% стоимости КСГ.".
5) Приложение № 12.1 Положения о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кемеровской области (для скорой медицинской помощи вне медицинской организации):
Изменить ссылку <10>:
"Понятие: "Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год" - это стоимость ТПОМС за счет средств ОМС в рамках базовой программы (приложение 1 к ТПГГ, таблица "Стоимость ТП по источникам ее финансового обеспечения на ... год", стр. 04 гр. 4).".
------------------------------------------------------------------