Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <О внесении изменений в Положение об оплате медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области на 2014 год, утвержденное протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 24.12.2013 N 15>

Приложение № 2

КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕНИЕ
от 17 июля 2014 года

Внести изменения в Положение об оплате медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области на 2014 год:
1. Изложить определение Sап в формуле 3.6 пункта 3.9 в следующей редакции:

- сумма начисленного подушевого норматива

;

- начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу, перенесенная с прошлых периодов (АПН*Нк).
2. Дополнить словами приложение 4 Клинические и статистические индикаторы, используемые при расчете стимулирующего подушевого норматива (ежеквартальные, при расчете за апрель, июль, октябрь, январь):
Расчет индикаторов "увеличение числа посещений с профилактической целью" и "выполнение планов профосмотров" производить нарастающим итогом.
3. Изложить пункт 5.16 в следующей редакции:
Исключительные случаи стационарной медицинской помощи (длительность лечения более 120 койко-дней; превышение фактической стоимости лечения над стоимостью соответствующей КСГ более чем в 10 раз) предъявляются на оплату после выписки пациента. Оплата производится за случай по утвержденным тарифам КСГ.
Для доплаты за исключительные случаи медицинская организация направляет в территориальную рабочую группу (ТРГ) заявку на дополнительное финансирование. Заявка направляется в течение 2-х месяцев после выписки пациента. СМО проводит экспертизу. По результатам экспертизы СМО, в случае обоснованности длительного лечения пациента или превышения стоимости лечения более чем в 10 раз, ТРГ утверждает сумму дополнительного финансирования, рассчитанную следующим образом:
а) В случае превышения длительности лечения более 120 койко-дней - стоимость случая по КСГ (Тксг), умноженная на частное от деления фактической длительности лечения на индивидуальную длительность лечения, за минусом стоимости случая по КСГ (Тксг).
б) В случае превышения стоимости лечения более чем в 10 раз - по следующей формуле:

S = Тксг / Дн * Дф * (1 - Лд) + Лф - Тксг, (5.8)

где:
Тксг - стоимость случая по КСГ,
Дн - нормативная длительность лечения по КСГ,
Дф - фактическая длительность лечения,
Лд - нормативная доля расходов на лекарственные средства и расходные материалы,
Лф - фактические расходы на лекарственные средства и расходные материалы.
Нормативная доля расходов на лекарственные средства и расходные материалы определена приказом ФОМС от 14.11.2013 № 229 "Об утверждении "Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы ОМС".
Фактическая стоимость лечения подтверждается персонифицированным учетом фактически затраченных лекарственных средств и расходных материалов с последующей проверкой специалистами ТФОМС.
Полученная сумма дополнительного финансирования включается в Сфакт при расчете плановой суммы на стационарную помощь на расчетный месяц.
ТФОМС учитывает данную сумму при проведении расчета стоимости за последующий период, определенный решением ТРГ, путем индексации тарифов медицинской организации.
4. Дополнить первый абзац пункта 6.3 следующим предложением:
При оказании медицинской помощи инообластным застрахованным гражданам взаиморасчеты между медицинскими организациями не проводятся, отдельные медицинские технологии и лечебно-диагностические услуги финансируются дополнительно по тарифам на услугу.
Сменить нумерацию последующих пунктов раздела 6 по порядку.


------------------------------------------------------------------