Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования <Об утверждении Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования>
Приложение № 9
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 25 декабря 2014 года
Утвердить "Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования" с января 2015 года (изменения, касающиеся сроков предоставления информации о месячных планах медицинских организаций в ТРГ, о результатах расчета из ТФОМС в МО и сводных счетов из МО в СМО, вступают в силу со 2-го квартала 2015 года) в следующем виде:
РЕГЛАМЕНТ
ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЕДЕНИИ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Аннотация
Настоящий документ содержит описание регламента информационного обмена при реализации технологии централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи.
Документ предназначен для разработчиков программного обеспечения и персонала Территориального фонда ОМС (далее - ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО) и медицинских организаций, участвующих в обработке информации при осуществлении расчетов за оказанную медицинскими организациями медицинскую помощь.
Требования к информационной безопасности
При передаче и приеме персонифицированной информации о гражданах в электронной форме все участники используют только защищенные каналы электронной связи с применением электронной цифровой подписи в сертифицированном исполнении на основе технологии и требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в составе комплекса защищенного информационного обмена ТФОМС Кемеровской области.
Основные рабочие процессы
При реализации централизованного расчета стоимости оказанной медицинскими организациями медицинской помощи можно выделить следующие основные рабочие процессы:
- Первичный автоматизированный контроль реестров пролеченных.
- Учет месячных планов медицинских организаций.
- Расчет стоимости медицинской помощи.
- Обработка реестров медицинской помощи, оказанной застрахованным в других субъектах РФ.
- Учет результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Ниже приводится описание каждого из перечисленных рабочих процессов.
Первичный автоматизированный контроль реестров пролеченных
Отчетный период - календарный месяц (с 1 числа месяца по последний день месяца).
Медицинская организация в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров оказанной медицинской помощи, реестров случаев диспансеризации (профилактических осмотров) в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и направляет их в ТФОМС (по мере формирования) для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров, по адресу: "42(КемТФОМС), ЦОД (центр обработки данных)".
Для исключения повторных осмотров граждан МО может получить информацию о дате, типе последней проведенной диспансеризации (профилактического осмотра), возрастной группе пациента, месте проведения с помощью сервиса проверки факта страхования гражданина на сайте ТФОМС Кемеровской области или сервиса проверки списка застрахованных.
ТФОМС обеспечивает работу сервиса по приему и обработке реестров круглосуточно, за исключением дней, когда проводится расчет стоимости (с первого по 17:00 четвертого рабочего дня после отчетного периода). ТФОМС обеспечивает контроль этапов обработки переданных реестров с помощью сервиса "Очередь посылок на обработку", который предоставляет на закрытой части сайта в разделе "Информация для МО".
Для предотвращения переполнения очереди на обработку реестров медицинская организация не должна допускать:
- передачу дубликатов посылок;
- повторную передачу всего массива реестров (в том числе принятых к оплате или прошедших контроль).
Реестры, обработанные ТФОМС до 14:00 последнего рабочего дня отчетного периода, при условии успешного прохождения автоматизированного контроля правильности заполнения, принимают участие в расчете стоимости оказанной медицинской помощи. Все реестры, обработанные ТФОМС позже указанного времени, в расчетах текущего месяца участие не принимают. Расчет стоимости по этим реестрам будет осуществляться в следующем месяце.
ТФОМС осуществляет первичный автоматизированный контроль поступивших от медицинской организации реестров в соответствии с утвержденным комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования перечнем проверок реестров пролеченных и перечнем проверок реестров случаев диспансеризации (профилактических осмотров). По результатам автоматизированного контроля в медицинскую организацию по адресу отправителя направляются:
- протокол первичного автоматизированного контроля реестров оказанной медицинской помощи (приложение 1);
- файл с реестрами, в которых были выявлены ошибки заполнения, с указанием ошибок, в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- информация о выявленных ошибках в секции "Результаты контроля" (для реестров случаев диспансеризации (профилактических осмотров)).
Медицинская организация по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФОМС для проверки.
Реестры, успешно прошедшие автоматизированную проверку правильности заполнения, загружаются в базу данных реестров ТФОМС.
ТФОМС ежедневно публикует в закрытой части сайта в разделе "Информация для МО" оперативную информацию о реестрах, прошедших первичный автоматизированный контроль.
Учет месячных планов медицинских организаций
Медицинская организация в соответствии с "Инструкцией по формированию и контролю месячного плана медицинской организации" (приложение 2, 3) формирует месячный план и передает его до 12:00 предпоследнего рабочего дня отчетного периода в территориальную рабочую группу.
Рабочая группа территории осуществляет учет текущих месячных планов медицинских организаций и загрузку в базу данных ТФОМС не позднее последнего рабочего дня отчетного периода.
Расчет стоимости медицинской помощи
С первого по второй рабочие дни, следующие за отчетным периодом, ТФОМС осуществляет проверку реестров, прошедших первичный автоматизированный контроль и загруженных в базу данных, в соответствии с Алгоритмом (приложение 4) по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определяет СМО, в которую предъявляются реестры оказанной медицинской помощи:
- для найденных в базе застрахованных определяет СМО, территорию поликлиники прикрепления, поликлинику прикрепления;
- для незастрахованных новорожденных:
- страховая компания = страховой компании, застраховавшей законного представителя;
и по центральному сегменту единого регистра застрахованных лиц:
- для найденных в центральном сегменте определяет регион страхования;
- для незастрахованных новорожденных определяет регион страхования законного представителя.
ТФОМС выполняет расчет подушевых нормативов (далее - ПН) на прикрепленное к медицинским организациям население в соответствии с утвержденным Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области не позднее 12:00 первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом.
При расчете ПН учитываются решения рабочей группы территории по актам претензий при проведении взаиморасчетов между медицинскими организациями, предоставленные в ТФОМС не позднее первого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, в форме, утвержденной Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области.
С третьего по четвертый рабочие дни, следующие за отчетным периодом, ТФОМС:
- проверяет полноту и корректность исходной информации для расчетов (планы, тарифы, подушевой норматив);
- осуществляет снятие в соответствии с перечнем проверок автоматизированного МЭК ТФОМС, утвержденным комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- проводит расчет стоимости медицинской помощи.
Медицинская организация принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФОМС в следующем отчетном периоде.
В расчете участвуют реестры, прошедшие первичный автоматизированный контроль и автоматизированный МЭК ТФОМС. Расчет осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС, утвержденным комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании утвержденных рабочими группами территорий планов работы медицинских организаций и тарифов оплаты медицинской помощи.
По результатам расчета стоимости осуществляется формирование:
1. Сводных счетов за оказанную медицинскую помощь для медицинских организаций в соответствии с приложением 10. Номер счета формируется автоматически.
Структура номера счета:
PSSS_MMYY_TTLLL, где
P - признак принадлежности счета, принимает значения:
S - СМО,
I - инообластные;
№ - незастрахованные;
SSS - принимает значения:
- код СМО (для застрахованных КО),
- код филиала ТФОМС (для инообластных);
MM - номер отчетного месяца;
YY - последние две цифры отчетного года;
TT - код территории расположения юридического лица, в соответствии с классификатором административных территорий;
LLL - код юридического лица, в соответствии с классификатором медицинских организаций и таблицей соответствия кодов подразделений кодам "виртуальных" юридических лиц на территории подразделения.
Дата счета формируется на момент завершения расчетов.
При наличии счетов с нулевыми суммами к оплате, ТФОМС выполняет снятие реестров по данным счетам с оплаты, проставляя в своей базе данных соответствующий признак (KOD_REZ = 5, код ошибки 243).
2. Протоколов расчета стоимости оказанной медицинской помощи (приложение 7).
До 17:00 четвертого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в СМО:
- сводные счета медицинских организаций;
- реестры в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- протокол результатов расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с приложением 5;
- сводную ведомость о начисленном амбулаторном подушевом нормативе согласно приложению 6;
ТФОМС направляет в МО:
- сводные счета;
- протоколы расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с приложением 7;
- файл, содержащий реестры оказанной медицинской помощи с рассчитанной стоимостью, в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- файл, содержащий реестры медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам вне медицинской организации прикрепления /направления/ обслуживания (в рамках взаиморасчетов), в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Счета подписываются медицинской организацией и в течение 1 рабочего дня до 17:00 пятого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, направляются в СМО и филиалы ТФОМС на оплату. В случае предъявления факсимильных копий счетов, оригиналы предоставляются позднее в обязательном порядке.
Счета для предоставления в СМО и филиалы ТФОМС направляются по адресу медицинской организации (юридического лица), указанному в договоре между ТФОМС и медицинской организацией.
Обработка реестров медицинской помощи, оказанной
застрахованным в других субъектах РФ, и скорой медицинской
помощи, оказанной незастрахованным гражданам
Кемеровской области
Обработка реестров медицинской помощи, оказанной инообластным застрахованным, и скорой медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам, осуществляется обычным порядком.
ТФОМС также осуществляет формирование и направляет в медицинские организации сводные счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в других субъектах РФ, и скорой медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам Кемеровской области. Медицинская организация подписывает сводные счета и направляет их в соответствующий филиал ТФОМС.
Учет результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
медицинской помощи
СМО/филиал ТФОМС проводят медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) страховых случаев, оплаченных в предыдущих периодах по реестрам счетов.
По результатам МЭК и экспертиз, оформленных в установленном порядке, за отчетный период, до 17:00 пятнадцатого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, в ТФОМС, по адресу: "42(КемТФОМС), ЦОД (центр обработки данных)" СМО/филиалом ТФОМС направляются:
- протокол передачи данных о результатах МЭК, МЭЭ и ЭКМП в соответствии с приложением 8;
- файл с информацией о результатах МЭК, МЭЭ и ЭКМП в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
СМО/филиал ТФОМС передает информацию только по случаям экспертизы, содержащим персональные данные застрахованных граждан. (Объем переданной информации СМО в ТФОМС будет содержать часть объемов о проведенных МЭЭ и ЭКМП, указанных в статистической форме отчетности ПГ).
ТФОМС до 17:00 шестнадцатого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, по результатам обработки информации СМО/филиала ТФОМС о проведенных МЭК и экспертизах направляет в СМО/филиал ТФОМС в соответствии с приложением 9 "Протокол результатов обработки информации о МЭК, МЭЭ и ЭКМП" и файл, содержащий перечень отклоненных реестров с указанием причины возврата в соответствии с классификатором причин возврата по результатам обработки информации. По факту обработки файла с нарушением формата в адрес отправителя направляется сообщение: "Посылка была передана с нарушением формата и не принята в обработку".
СМО/филиал ТФОМС по итогам обработки информации в ТФОМС принимает меры по исправлению отклоненных данных и повторно направляет все реестры за отчетный период в ТФОМС до 17:00 двадцатого рабочего дня, следующего за отчетным периодом.
До 12:00 двадцать второго рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в медицинскую организацию файл, содержащий реестры оказанной медицинской помощи с результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Перечень приложений
1. Протокол первичного автоматизированного контроля реестров оказанной медицинской помощи.
2. Инструкция по формированию и контролю месячного плана медицинской организации.
3. Протокол текущего месячного плана.
4. Алгоритм определения СМО /филиала ТФОМС/ региона страхования РФ для предъявления на оплату реестров оказанной медицинской помощи.
5. Протокол результатов расчета стоимости медицинской помощи (для СМО).
6. Сводная ведомость для СМО о начисленном подушевом нормативе (амбулаторном/скорой медицинской помощи).
7. Протокол расчета стоимости (для медицинской организации).
8. Протокол передачи данных о результатах МЭК, МЭЭ и ЭКМП.
9. Протокол результатов обработки информации МЭК, МЭЭ и ЭКМП.
10. Сводный счет на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.
Приложение 1
Протокол
первичного автоматизированного контроля реестров
оказанной медицинской помощи
Реестры за ________________ принимаются до _______________ года.
(отчетный месяц) (время, дата)
Код МО: ______________________________________________________
Наименование МО: ______________________________________________________
Дата обработки: ______________________________________________________
Имя архивного файла: ______________________________________________________
Входящий регистрационный номер посылки: ___________________________________
Количество записей в файле pasp.dbf _______________________________________
Количество записей в файле med.dbf ________________________________________
Результаты первичного автоматизированного контроля:
Кол-во реестров, прошедших контроль: ______________________________________
Кол-во реестров, не прошедших контроль: ___________________________________
Кол-во удаленных реестров: ________________________________________________
Информация об ошибках:
Код ошибки
Наименование ошибки
Кол-во ошибок
Приложение 2
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ФОРМИРОВАНИЮ И КОНТРОЛЮ МЕСЯЧНОГО ПЛАНА МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ
1. Инструкция по формированию и контролю месячного плана медицинской организации (далее - Инструкция) разработана в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования и регламентирует этап текущего (ежемесячного) планирования медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС Кемеровской области.
2. Медицинская организация самостоятельно формирует месячный план по амбулаторной и скорой помощи с учетом объемов медицинской помощи, определенных годовым планом, и направляет протокол (приложение № 3) в территориальную рабочую группу до 12:00 предпоследнего рабочего дня отчетного периода.
3. При отсутствии информации от медицинской организации используется 1/12 годового плана.
4. Планирование стационарной и амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, осуществляется ТФОМС в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования. При необходимости внесения изменений в план медицинская организация обращается с запросом в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о корректировке плановых показателей. При положительном решении, расчет плановой суммы на расчетный месяц Смес определяется по следующей формуле:
4. Полностью невыполненные за отчетный период плановые объемы по запросу медицинской организации переносятся на следующие отчетные периоды.
5. Территориальная рабочая группа осуществляет учет текущих месячных планов и контролирует их нарастающим итогом.
6. ТФОМС публикует планы медицинских организаций на сайте ТФОМС помесячно и нарастающим итогом.
Приложение 3
ПРОТОКОЛ № ______
ТЕКУЩЕГО МЕСЯЧНОГО ПЛАНА
НА __________ 201_ г.
(месяц)
ДЛЯ __________________________________________________________________
(код по справочнику медицинских организаций и наименование
медицинской организации)
1. Амбулаторная помощь:
Категория пролеченных
Посещения
УЕТ
Застрахованные КО
2. Скорая помощь:
Категория пролеченных
Количество вызовов
По базовой программе
Главный врач ___________________ __________ "__"_____ 201_ г. М.П.
(Ф.И.О.) (подпись)
Приложение 4
АЛГОРИТМ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СМО /ФИЛИАЛА ТФОМС/ РЕГИОНА СТРАХОВАНИЯ РФ
ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ НА ОПЛАТУ РЕЕСТРОВ ОКАЗАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Условие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Инообластной
Y
Y
Y
N
N
N
N
Y
Y
Y
2
Найден в региональном сегменте застрахованных КО
N
N
Y
Y
N
N
N
N
N
N
3
Найден в центральном сегменте застрахованных за пределами КО
Y
N
-
-
-
-
-
N
N
N
4
Новорожденный
-
N
-
-
Y
Y
N
Y
Y
Y
5
Застрахованный в КО представитель
-
-
-
-
Y
N
-
N
N
Y
6
Застрахованный в ЦСЕРЗЛ представитель
-
-
-
-
-
-
-
Y
N
-
Действие
1
Направить реестр в СМО
N
N
N
Y
Y
N
N
N
N
N
2
Направить реестр в филиал ТФ
Y
N
N
N
N
N
N
Y
N
N
3
Направить реестр в МО
N
Y
Y
N
N
Y
Y
N
Y
Y
Таблица решений содержит описание алгоритма принятия решения о выборе СМО/филиала ТФОМС для предъявления на оплату реестра оказанной медицинской помощи.
Таблица состоит из двух частей:
- условия,
- действия;
и определяет действия, которые должны быть выполнены при данном сочетании условий.
Например, рассмотрим колонку 1 таблицы решений. Из нее следует, что при выполнении условия: поле REGIO№ реестра имеет значение отличное от 42 (Кемеровская область), не найдена запись в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, по таблице решения выбирается действие: "Направить реестр в филиал ТФ".
Примечание:
Символ "-" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие не проверяется.
Символ "Y" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие выполняется.
Символ "N" в ячейке таблицы решений означает, что соответствующее условие не выполняется.
Алгоритмы проверки условий
Инообластной
Условие выполняется, если поле REGIO№ содержит значение, отличное от 42 (Кемеровская область).
Найден в региональном сегменте застрахованных КО
Выполняется поиск по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в результате которого обнаружена запись по совпадению с реестром значений в полях:
1. ФИО, дата рождения, серия и номер полиса;
2. ФИО, дата рождения.
Примечание: для стационарной и стационарозамещающей помощи поиск осуществляется:
1. на дату начала оказания медицинской помощи;
2. на дату окончания оказания медицинской помощи.
Найден в центральном сегменте застрахованных за пределами КО
Выполняется поиск по данным центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц, в результате которого обнаружена запись по совпадению с реестром значений в полях:
1. ФИО, дата рождения, документ, удостоверяющий личность;
2. ФИО, дата рождения, полис единого образца;
3. ФИО, дата рождения, СНИЛС пациента.
Новорожденный
Определяется в соответствии с Тарифным соглашением в системе ОМС КО.
Застрахованный в КО представитель
Условие выполняется, если указан застрахованный в Кемеровской области представитель. Выполняется поиск в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц по данным представителя аналогично поиску на застрахованность пролеченного.
Застрахованный в ЦСЕРЗЛ представитель
Условие выполняется, если указан застрахованный в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц представитель. Выполняется поиск в ЦСЕРЗЛ по данным представителя аналогично поиску на застрахованность пролеченного.
Алгоритмы действий
Направить реестр в СМО
Проставить принадлежность реестра СМО.
Направить реестр в филиал ТФ
Проставить принадлежность реестра филиалу ТФ в соответствии с территорией медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.
Направить реестр в медицинскую организацию
Отклонить реестр от участия в расчете.
Приложение 5
Протокол
результатов расчета стоимости медицинской помощи
Передача информации осуществляется в файле формата Microsoft Office Excel.
Финансирование_01MMYY_SSS.xls - файл результатов расчета стоимости медицинской помощи.
SSS - код СМО.
MM - номер отчетного месяца.
YY - последние две цифры отчетного года.
Сортировка по коду территории, коду МО.
Территория
Медицинская организация
Сумма ОМС
Всего
Код
Наименование
Код
Наименование
Выявление онкологии
СМП
АП
СЗТ
Стационар
Итого:
Приложение 6
Сводная ведомость для СМО
_____________________
(наименование СМО)
о начисленном подушевом нормативе
(амбулаторном/скорой медицинской помощи)
за _________________________
(отчетный месяц)
Территория
Медицинская организация
Начисленный ПН (АПН)
Корректировка ПН
Стимулирующая часть ПН
Всего
Код
Наименование
Код
Наименование
% выполнения
Доплаты/ снятия
Итого:
Приложение 7
Протокол расчета стоимости
медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях
Месяц ________________
Территория _____________________
Наименование медицинской организации ____________________________________
Застрахованные КО
Единица измерения медицинских услуг
План
Факт
% выполнения
Коридор
Плановая сумма
Фактическая стоимость
Посещение
УЕТ
Поликлинический подушевой норматив
Среднеобластной поликлинический ПН:
Нормирующий коэффициент:
Коэффициент ФАП:
Территориальный коэффициент потребления АП:
СМО
КПВ
Кол-во прикрепленных
Сумма ПН
Взаиморасчеты по АП прошлого периода
Восстановление за двойников
ПН прошлого периода
СМО 1
СМО 2
...
Итого:
СМО
ПН с учетом выполнения
ПН прошлого периода
Стимулирующая часть ПН
Всего
СМО 1
СМО 2
...
Итого:
Взаиморасчеты
СМО
Сумма текущего периода
Сумма остатка предыдущих периодов
Сумма фактического снятия
Сумма переноса на следующий период
СМО 1
СМО 2
...
Итого:
Доплаты/снятия
СМО
Сумма текущего периода
Сумма остатка предыдущих периодов
Сумма фактического снятия
Сумма переноса на следующий период
СМО 1
СМО 2
...
Итого:
Всего по МО
Категория пролеченных
Ед. изм.
Кол-во
Сумма
Тариф
Доход
Доплаты/снятия
Взаиморасчеты
Всего
Прикрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Прикрепленные к другим АПУ
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Неприкрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Инообластные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Итого:
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Наименование СМО _______________________________
Категория пролеченных
Ед. изм.
Факт
Неотложная помощь
Выявление онкологии
Расширение тарифа
Всего
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Прикрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Прикрепленные к другим АПУ
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Неприкрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Итого:
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Наименование подразделения _______________________________
Категория пролеченных
Ед. изм.
Факт
Неотложная помощь
Выявление онкологии
Расширение тарифа
Всего
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Прикрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Прикрепленные к другим АПУ
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Неприкрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Инообластные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Итого:
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Всего по МО
Категория пролеченных
Ед. изм.
Факт
Неотложная помощь
Выявление онкологии
Расширение тарифа
Всего
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Прикрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Прикрепленные к другим АПУ
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Неприкрепленные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Инообластные
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
Итого:
Посещ.
Посещ. ЦЗ
УЕТ
ЛДУ
ОМТ
медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях
Месяц ________________
Территория _______________________________
Наименование медицинской организации ____________________________________
Выполнение объемов (в пролеченных)
План КПплан
Факт КПфакт
Уровень выполнения планового количества пролеченных
Взаиморасчеты (в рублях)
Единица измерения медицинских услуг
Сумма текущего периода
Сумма остатка предыдущих периодов
Сумма фактического снятия
ЛДУ
ОМТ
Стоимость специализированной помощи - СП (сумма в рублях)
План ФОплан
Факт ФОфакт
Коэффициент корректирующий К
Плановая с учетом коридора риска
Доплаты/снятия
Расширение тарифа
Всего к оплате
Стоимость высокотехнологичной помощи - ВМП (сумма в рублях)
План
Факт
Всего к оплате
По подразделениям (сумма в рублях):
Категория
Застрахованные КО
Инообластные
Всего
Наименование подразделения
Стационарная помощь
Приемное отделение
ЛДУ
ОМТ
Стационарная помощь
Приемное отделение
ЛДУ
ОМТ
СП
ВМП
СП
ВМП
Подразделение 1
Подразделение 2
...
Итого:
По СМО/ инообластные (сумма в рублях):
Категория
Застрахованные КО
Всего
Наименование СМО
Стационарная помощь
Приемное отделение
ЛДУ
ОМТ
СП
ВМП
СМО 1
СМО 2
...
Инообластные
Итого:
медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного
стационара
Месяц ________________
Территория _______________________________
Наименование медицинской организации ____________________________________
Выполнение объемов (в пролеченных)
План КПплан
Факт КПфакт
Стоимость амбулаторной помощи в условиях дневных стационаров (сумма в рублях)
План
Факт
Доплаты/снятия
Всего к оплате
По подразделениям (сумма в рублях):
Категория
Застрахованные КО
Инообластные
Всего
Наименование подразделения
Подразделение 1
Подразделение 2
...
Итого:
По СМО/инообластные (сумма в рублях):
Категория
Застрахованные КО
Всего
Наименование СМО
СМО 1
СМО 2
...
Инообластные
Итого:
скорой медицинской помощи
Месяц ________________
Территория _____________________
Наименование медицинской организации ____________________________________
План
Факт
% выполнения
Коридор
Базовая программа ОМС
Сверх базовой программы ОМС
СМО
Подушевой норматив
Количество прикрепленных на территории СМП
Сумма ПН
СМО 1
СМО 2
...
Итого:
СМО
ПН с учетом выполнения
ПН с прошлого периода
Сумма взаиморасчетов
Сумма взаиморасчетов прошлого периода
ПН к распределению
Доплаты/Снятия
Всего
СМО 1
СМО 2
...
Итого:
Наименование СМО _______________________________
Категория пролеченных
Врачебная (вызов/руб.)
Фельдшерская (вызов/руб.)
Реанимационная (вызов/руб.)
Всего по бригадам (вызов/руб.)
ОМТ (услуга/руб.)
Всего (руб.)
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Сумма
Прикрепленные на территории СМП
Прикрепленные за пределами территории СМП
Неприкрепленные
Застрахованные в рамках сверх базовой программы
Итого:
Незастрахованные/Инообластные
Категория пролеченных
Врачебная (вызов/руб.)
Фельдшерская (вызов/руб.)
Реанимационная (вызов/руб.)
Всего по бригадам (вызов/руб.)
ОМТ (услуга/руб.)
Всего (руб.)
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Сумма
Незастрахованные
Инообластные
Итого:
Всего по МО
Категория пролеченных
Врачебная (вызов/руб.)
Фельдшерская (вызов/руб.)
Реанимационная (вызов/руб.)
Всего по бригадам (вызов/руб.)
ОМТ (услуга/руб.)
Всего (руб.)
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Кол-во
Сумма
Сумма
Прикрепленные на территории СМП
Прикрепленные за пределами территории СМП
Неприкрепленные
Застрахованные в рамках сверх базовой программы
Незастрахованные
Инообластные
Итого:
Приложение 8
Протокол
передачи данных о результатах МЭК, МЭЭ и ЭКМП
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование СМО, филиала ТФОМС)
направляет сведения о результатах МЭЭ и ЭКМП страховых случаев,
оплаченных по реестрам счетов оказанной медицинской помощи
за период ___________________:
Вид помощи
Кол-во МЭК
Кол-во МЭЭ
Кол-во ЭКМП
Удержано/снято
Штрафные санкции
ОМС
Модернизация
Скорая
Стационарная
Амбулаторно-поликлиническая
Стационарозамещающая
Всего:
Имя файла ____________________
Дата передачи ____________________
Приложение 9
Протокол
результатов обработки информации МЭК, МЭЭ и ЭКМП
Код СМО: __________________________________________________________________
Наименование СМО: _________________________________________________________
Дата обработки: ___________________________________________________________
Имя архивного файла: ______________________________________________________
Результаты обработки данных (загружено / не загружено):
Информация о возврате:
Наименование причины возврата
Кол-во записей
Приложение 10
Утверждаю
Руководитель МО_____________
"_____"_______________201_ г.
Сводный счет № ________ от "____" _____________ 201_ г.
на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской
организацией
______________________________________________
за оказанные медицинские услуги в _________________ 201_ г.
застрахованным по ОМС __________________________________
(наименование СМО)
Условия предоставления
Единица измерения
Количество
Сумма, руб.
1
2
3
4
Скорая медицинская помощь
вызов
Отдельные медицинские технологии СМП
услуга
Амбулаторная (без стоматологической)
посещение
Стоматологическая помощь
УЕТ
посещение
Отдельные медицинские технологии амбулаторные
услуга
Лечебно-диагностические услуги амбулаторно
услуга
Стационарная помощь
пролеченный
Высокотехнологичная медицинская помощь
пролеченный
Услуги приемного отделения
услуга
Отдельные медицинские технологии стационарные
услуга
Лечебно-диагностические услуги в стационаре
услуга
Дневные стационары всех типов
пролеченный
Всего к оплате:
Главный бухгалтер МО
Экономист МО
------------------------------------------------------------------